Surgical capacity assessment in the state of Amazonas using the surgical assessment tool. Cross-sectional study / Avaliação da capacidade cirúrgica do estado do Amazonas utilizando uma ferramenta de avaliação cirúrgica. Estudo transversal

ABSTRACT Objective: Brazil is a country with universal health coverage, yet access to surgery among remote rural populations remains understudied. This study assesses surgical care capacity among hospitals providing care for the rural populations in the Amazonas state of Brazil through in-depth facility assessments. Methods: a stratified randomized cross-sectional evaluation of hospitals that self-report providing surgical care in Amazonas was conducted from July 2016 to March 2017. The Surgical Assessment Tool (SAT) developed by the World Health Organization and the Program in Global Surgery and Social Change at Harvard Medical School was administered at remote hospitals, including a retrospective review of medical records and operative logbooks. Results: 18 hospitals were surveyed. Three hospitals (16.6%) had no operating rooms and 12 (66%) had 1-2 operating rooms. 14 hospitals (77.8%) reported monitoring by pulse oximetry was always present and six hospitals (33%) never have a professional anesthesiologist available. Inhaled general anesthesia was available in 12 hospitals (66.7%), but 77.8% did not have any mechanical ventilation device. An average of 257 procedures per 100,000 were performed. 10 hospitals (55.6%) do not have a specific post-anesthesia care unit. For the regions covered by the 18 hospitals, with a population of 497,492 inhabitants, the average surgeon, anesthetist, obstetric workforce density was 6.4. Conclusion: populations living in rural areas in Brazil face significant disparities in access to surgical care, despite the presence of universal health coverage. Development of a state plan for the implementation of surgery is necessary to ensure access to surgical care for rural populations.

RESUMO Objetivo: o Brasil é um país com cobertura universal de saúde, mas o acesso à cirurgia entre populações remotas permanece pouco estudado. Este estudo avalia a capacidade cirúrgica em hospitais que servem populações rurais no estado do Amazonas, Brasil, por meio de avaliações aprofundadas das instalações. Métodos: foi realizada avaliação estratificada randomizada transversal de hospitais que relataram prestar assistência cirúrgica de julho de 2016 a março de 2017. A Ferramenta de Avaliação Cirúrgica desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde e o Programa de Cirurgia Global e Mudança Social da Harvard Medical School foi administrada em hospitais remotos, incluindo uma revisão retrospectiva de registros médicos e livros cirúrgicos. Resultados: 18 hospitais foram pesquisados. Três hospitais (16,6%) não tinham salas cirúrgicas e 12 (66%) tinham 1-2. 14 hospitais (77,8%) relataram que a oximetria de pulso estava "sempre presente" e seis hospitais (33%) nunca têm um anestesiologista disponível. A anestesia inalatória estava disponível em 12 hospitais (66,7%), 77,8% não possuíam dispositivo de ventilação mecânica. Em média, 257 procedimentos por 100.000 foram realizados. 10 hospitais (55,6%) não possuem unidade de recuperação anestésica. Para as regiões de abrangência dos 18 hospitais, com população de 497.492 habitantes, a densidade média de força de trabalho cirúrgica, anestesista e obstétrica foi de 6,4. Conclusão: as populações que vivem em áreas rurais no Brasil enfrentam disparidades significativas no acesso à assistência cirúrgica, apesar da presença de cobertura universal de saúde. O desenvolvimento de um plano estadual de cirurgia é necessário para garantir acesso à assistência cirúrgica às populações rurais.

Análise da eficiência de uma rede de urgência para tratamento de múltiplos queimados / Analysis of the efficiency of an emergency network for the treatment of multiple burn victims

RESUMO Objetivo: avaliar a eficácia da estratégia adotada e a qualidade do atendimento em trauma pediátrico na sobrevivência dos pacientes atendidos após desastre em uma cidade do interior de Minas Gerais, em comparação a resultados esperados por estudos sobre mortalidade infantil em grandes queimados. Métodos: análise retrospectiva observacional de dez pacientes que sofreram queimaduras e foram transferidos para um centro de referência de trauma. Utilizou-se o escore de R-Baux modificado para estimar a mortalidade esperada. Comparou-se a mortalidade esperada a partir do escore de R-Baux e a mortalidade real, a partir do teste de uma proporção. Comparou-se, também, tempo de admissão pós-trauma com mortalidade e grau de superfície corporal queimada com mortalidade. Resultados: o R-Baux médio foi de 75,2, o que significa uma mortalidade esperada para grandes queimados de 5%. No entanto, a mortalidade do grupo com grande área de superfície corporal queimada desse estudo foi de 60%, valor p=0,001. Observou-se neste caso uma mortalidade muito além da esperada pela literatura. Conclusão: apesar das inúmeras variáveis, aventa-se a hipótese de infraestrutura de atendimento em trauma pediátrico aquém da necessária no Estado. Este estudo sugere maior incentivo à políticas públicas para atendimento de trauma pediátrico, centro de referência preparado, acordos de transferência bem estabelecidos e otimização de planos de catástrofe para diminuição da morbimortalidade para os pacientes que sobrevivem à primeira hora após o trauma.

ABSTRACT Objective: to evaluate the effectiveness of the adopted strategy and the care quality for pediatric trauma in the survival of patients attended after a disaster in a city in the interior of Minas Gerais state, compared to the expected results of studies on infant mortality in major burns. Methods: retrospective observational analysis of ten patients who were burned and transferred to a trauma reference center. We used the modified R-Baux score to estimate the expected mortality. We compared the expected mortality predicted by R-Baux score and the actual mortality determined from one-ratio test. We also compared time of post-trauma admission with mortality and burned body surface area with mortality. Results: mean R-Baux score was 75.2, which means an expected mortality of 5% among major burn patients. However, in this study, mortality in the group of children with large burned body surface area was of 60%, p=0.001, a rate far beyond that expected in literature. Conclusion: despite the innumerable variables, we consider the hypothesis of the pediatric trauma care infrastructure being inferior than the one needed in the state. This study suggests a greater incentive for public policies concerning pediatric trauma care, prepared referral center, well-established transfer agreements, and optimization of catastrophe plans, in order to reduce morbimortality of patients who survive the first hour after trauma.

Surgical care in the public health agenda / Cuidados cirúrgicos na agenda da saúde pública / Asistencia quirúrgica en la agenda de salud pública

The current article examines surgical care as a public health issue and a challenge for health systems organization. When surgery fails to take place in timely fashion, treatable clinical conditions can evolve to disability and death. The Lancet Commission on Global Surgery defined indicators for monitoring sustainable universal access to surgical care. Applied to Brazil, the global indicators are satisfactory, but the supply of surgeries in the country is marked by regional and socioeconomic inequalities, as well as between the public and private healthcare sectors.

O presente artigo aborda os cuidados cirúrgicos como um problema de saúde pública e um desafio para a organização dos sistemas de saúde. Se cirurgias não ocorrerem em tempo adequado, situações clínicas tratáveis podem evoluir para incapacidades e mortes. A Lancet Commission on Global Surgery definiu indicadores para o monitoramento do acesso universal sustentável à assistência cirúrgica. Aplicados ao Brasil, os indicadores globais são satisfatórios, porém a oferta de cirurgias no País é marcada por desigualdades entre regiões, entre estratos socioeconômicos e entre os setores público e privado da saúde.

El presente artículo aborda la asistencia quirúrgica como un problema de salud público y un desafío para la organización de los sistemas de salud. Si no se ejecutan cirugías en el momento adecuado, situaciones clínicas tratables pueden evolucionar en incapacidades y muertes. La Lancet Commission on Global Surgery definió indicadores para la supervisión del acceso universal sostenible a la asistencia quirúrgica. Aplicados a Brasil, los indicadores globales son satisfactorios, aunque la oferta de cirugías en el país está marcada por desigualdades entre regiones, entre estratos socioeconómicos y entre los sectores público y privado de salud.

Oral motor and electromyographic characterization of adults with facial fractures: a comparison between different fracture severities

OBJECTIVES: To characterize the oral motor system of adults with facial injuries and to compare the oral motor performance/function between two different groups. METHODS: An observational, descriptive, cross-sectional study was conducted in 38 patients presenting with facial trauma who were assigned to the Division of Orofacial Myology of a Brazilian School Hospital. Patients were divided into two groups: Group 1 (G1) consisted of 19 patients who were submitted to open reduction of at least one facial fracture, and Group 2 (G2) consisted of 19 individuals who were submitted to closed fracture reduction with maxillomandibular fixation. For comparison purposes, a group of 19 healthy volunteers was recruited. All participants underwent a clinical assessment that included an oral motor evaluation, assessment of the mandibular range of motions, and electromyographic assessment of the masticatory muscles. RESULTS: Clinical assessment of the oral motor organs indicated that G1 and G2 presented deficits related to the posture, position, and mobility of the oral motor organs. Patients also presented limited mandibular ranges of movement. Deficits were greater for individuals in G1, especially for maximal incisor opening. Additionally, patients in G1 and G2 presented a similar electromyographic profile of the masticatory muscles (i.e., patients with facial fractures presented lower overall muscle activity and significant asymmetrical activity of the masseter muscle during maximum voluntary teeth clenching). CONCLUSION: Patients in G1 and G2 presented similar functional deficits after fracture treatment. The severity of facial fractures did not influence muscle function/performance 4 months after the correction of fractures.

Surgery in Brazilian Health Care: funding and physician distribution / Cirurgia no Sistema Brasileiro de Saúde: financiamento e distribuição de médicos

ABSTRACT Objective: to analyze demographic Brazilian medical data from the national public healthcare system (SUS), which provides free universal health coverage for the entire population, and discuss the problems revealed, with particular focus on surgical care. Methods: data was obtained from public healthcare databases including the Medical Demography, the Brazilian Federal Council of Medicine, the Brazilian Institute of Geography and Statistics, and the National Database of Healthcare Establishments. Density and distribution of the medical workforce and healthcare facilities were calculated, and the geographic regions were analyzed using the public private inequality index. Results: Brazil has an average of two physicians for every 1,000 inhabitants, who are unequally distributed throughout the country. There are 22,276 board certified general surgeons in Brazil (11.49 for every 100,000 people). The country currently has 257 medical schools, with 25,159 vacancies for medical students each year, with only around 13,500 vacancies for residency. The public private inequality index is 3.90 for the country, and ranges from 1.63 in the Rio de Janeiro up to 12.06 in Bahia. Conclusions: A significant part of the local population still faces many difficulties in accessing surgical care, particularly in the north and northeast of the country, where there are fewer hospitals and surgeons. Physicians and surgeons are particularly scarce in the public health system nationwide, and better incentives are needed to ensure an equal public and private workforce.

RESUMO Objetivo: analisar dados demográficos do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, que promove cobertura de saúde universal a toda população, e discutir os problemas revelados, com particular ênfase nos cuidados cirúrgicos. Métodos: os dados foram obtidos a partir dos bancos de dados de saúde pública da Demografia Médica, do Conselho Federal de Medicina, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde. A densidade e a distribuição do trabalho médico e dos estabelecimentos de saúde foram avaliadas, e as regiões geográficas foram analisadas usando o índice de desigualdade público-privado (IDPP). Resultados: o Brasil tem, em média, dois médicos por 1000 habitantes, que são desigualmente distribuídos no país. Tem 22.276 cirurgiões gerais certificados (11,49 por 100.000 habitantes). Existem no país 257 escolas de medicina, com 25.159 vagas por ano, e apenas cerca de 13.500 vagas de residência médica. O índice de desigualdade público-privado é de 3,90 para o país e varia de 1,63 no Rio de Janeiro até 12,06 na Bahia. Conclusão: uma parte significativa da população brasileira ainda encontra muitas dificuldades no acesso ao tratamento cirúrgico, particularmente na região norte e nordeste do país. Médicos e, particularmente, cirurgiões são escassos no sistema público de saúde e incentivos devem ser criados para assegurar uma força médica igual no setor público e no setor privado em todas as regiões do país.

Perfil da fala de pacientes submetidos à palatoplastia primária / Speech profile of patients undergoing primary palatoplasty

RESUMO Objetivo caracterizar o perfil e a fala de pacientes submetidos à palatoplastia primária em um hospital escola de São Paulo, levando-se em consideração a idade do paciente no momento da cirurgia (precoce até os 2 anos de idade e tardio após 2 anos). Método 97 indivíduos, de ambos os gêneros, com diagnóstico de fissura de palato associada ou não à de lábio, divididos em dois grupos: 1) grupo precoce (GP), composto por 43 indivíduos operados até o segundo ano de vida; 2) grupo tardio (GT), composto por 54 indivíduos operados após o segundo ano. Os participantes foram submetidos à avaliação clínica fonoaudiológica. Os parâmetros avaliados e considerados para o estudo foram: classificação da ressonância, presença de ronco nasal audível, ocorrência de fraca pressão intraoral, ocorrência de emissão nasal, classificação da inteligibilidade de fala e presença de distúrbios articulatórios compensatórios (DACs). Uma porcentagem randomicamente selecionada de participantes (30%) foi reavaliada por mais duas fonoaudiólogas e a comparação entre os juízes indicou alta concordância. Resultados (nível de significância de 5%): os grupos não se diferenciaram em relação à classificação da ressonância (p=0,067), grau de hipernasalidade (p=0,113), presença de ronco nasal (p=0,179), ocorrência de fraca pressão intraoral (p=0,152), ocorrência de emissão nasal (p=0,369) e classificação da inteligibilidade de fala (p=0,113). Em relação à presença de DACs, os grupos se diferenciaram (p=0,020), com maior ocorrência de fonemas alterados no GT. Conclusão foi possível caracterizar o perfil geral e de fala dos pacientes submetidos à palatoplastia primária do referido hospital escola. Concluiu-se que a realização da cirurgia precocemente traz melhores resultados em relação à fala.

ABSTRACT Purpose To characterize the profile and speech characteristics of patients undergoing primary palatoplasty in a Brazilian university hospital, considering the time of intervention (early, before two years of age; late, after two years of age). Methods Participants were 97 patients of both genders with cleft palate and/or cleft and lip palate, assigned to the Speech-language Pathology Department, who had been submitted to primary palatoplasty and presented no prior history of speech-language therapy. Patients were divided into two groups: early intervention group (EIG) - 43 patients undergoing primary palatoplasty before 2 years of age and late intervention group (LIG) - 54 patients undergoing primary palatoplasty after 2 years of age. All patients underwent speech-language pathology assessment. The following parameters were assessed: resonance classification, presence of nasal turbulence, presence of weak intraoral air pressure, presence of audible nasal air emission, speech understandability, and compensatory articulation disorder (CAD). Results At statistical significance level of 5% (p≤0.05), no significant difference was observed between the groups in the following parameters: resonance classification (p=0.067); level of hypernasality (p=0.113), presence of nasal turbulence (p=0.179); presence of weak intraoral air pressure (p=0.152); presence of nasal air emission (p=0.369), and speech understandability (p=0.113). The groups differed with respect to presence of compensatory articulation disorders (p=0.020), with the LIG presenting higher occurrence of altered phonemes. Conclusion It was possible to assess the general profile and speech characteristics of the study participants. Patients submitted to early primary palatoplasty present better speech profile.

Long-term follow-up of a female with congenital adrenal hyperplasia due to P450-oxidoreductase deficiency

SUMMARY P450 oxidoreductase deficiency (PORD) is a variant of congenital adrenal hyperplasia that is caused by POR gene mutations. The POR gene encodes a flavor protein that transfers electrons from nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) to all microsomal cytochrome P450 type II (including 21-hydroxylase, 17α-hydroxylase 17,20 lyase and aromatase), which is fundamental for their enzymatic activity. POR mutations cause variable impairments in steroidogenic enzyme activities that result in wide phenotypic variability ranging from 46,XX or 46,XY disorders of sexual differentiation, glucocorticoid deficiency, with or without skeletal malformations similar to Antley-Bixler syndrome to asymptomatic newborns diagnosed during neonatal screening test. Little is known about the PORD long-term evolution. We described a 46,XX patient with mild atypical genitalia associated with severe bone malformation, who was diagnosed after 13 years due to sexual infantilism. She developed large ovarian cysts and late onset adrenal insufficiency during follow-up, both of each regressed after hormone replacement therapies. We also described a late surgical approach for the correction of facial hypoplasia in a POR patient.

Uso de malhas tridimensionais em cirurgia plástica / The use of a three-dimensional mesh in plastic surgery

INTRODUÇÃO: O registro da imagem como conhecemos hoje evoluiu muito desde os primórdios da fotografia por meio da impressão da luz diretamente em um material fotossensível, até os algoritmos matemáticos que constituem malhas tridimensionais, na estereofotogrametria. A tecnologia 3D para captura e extração de informações confiáveis na Cirurgia Plástica tem evoluído muito nos últimos anos; contudo, há necessidade de compreensão do método para que o potencial de aplicabilidade possa ser explorado diretamente pelo cirurgião na sua rotina. O objetivo deste trabalho é abordar os aspectos conceituais, a acurácia da captação e ilustrar aplicações clínicas das malhas tridimensionais, salientando a importância na utilização clínica. MÉTODO: Foi feita uma revisão dos princípios de captação de imagens e da formação de modelos tridimensionais por meio da revisão da literatura, bem como uma descrição da aplicação de testes de acurácia com o uso de scanner de luz estruturada. Indicações clínicas das malhas tridimensionais foram avaliadas tanto no planejamento pré-operatório como no acompanhamento pós-cirúrgico. RESULTADOS: Os princípios das tecnologias de captação da imagem foram estabelecidos e a reprodutibilidade da validação da ferramenta de captação das malhas foi confirmada. A aplicabilidade clínica tanto na programação, quanto no acompanhamento foi exemplificada. CONCLUSÃO: A diferença conceitual entre fotografia e malha tridimensional foi estabelecida, juntamente com a introdução dos princípios da tecnologia 3D. As aplicações clínicas do método foram apresentadas, evidenciando o uso promissor de modelos tridimensionais em Cirurgia Plástica.

INTRODUCTION: Image recording as we know it today has evolved considerably from the beginning of photography by means of light printing directly onto a photosensitive material, up to the mathematical algorithms that constitute three-dimensional (3-D) meshes in stereophotogrammetry. The 3-D technology to capture and extract reliable information in plastic surgery has evolved considerably in recent years. However, the procedure for which the applicability potential can be exploited directly by the surgeon in their routine work should be fully understood. The objective of this work was to address the conceptual aspects and the accuracy of the image capture, and to illustrate clinical applications of 3-D meshes, with emphasis on their importance in clinical use. METHODS: Literature on the principles of image capture and formation of tridimensional models was reviewed, as well as the description of the application of the tests of accuracy with the use of a structured-light scanner. Clinical indications of 3-D meshes were evaluated both in the preoperative planning and postsurgical follow-up. RESULTS: The principles of the image capture technologies were established, and the reproducibility of the validation of the tool to capture meshes was confirmed. The clinical applicability both in programming and monitoring was exemplified. CONCLUSION: The conceptual difference between photography and the 3-D mesh system was established, together with the introduction of the principles of 3-D technology. The clinical applications of the method were presented, evidencing the promising application of dimensional models in plastic surgery.

Complex nasal reconstruction after paracoccidioidomycosis infection - Case report

Paracoccidioidomycosis is an infectious disease whose etiological agent belongs to the Paracoccidioides genus. Although it affects primarily the lungs, it can spread to other tissues, including the skin and mucous membranes. Despite the clinical treatment for this disease, scarring can produce sequelae, manifesting as anatomical and functional deformities of the face. We present a case of extensive, nasal unaesthetic and functional sequelae resulting from paracoccidioidomycosis, reconstructed using the paramedian forehead flap in three stages, through the regional unit principles.

Evaluation of oral-motor movements and facial mimic in patients with head and neck burns by a public service in Brazil

OBJECTIVES: The purpose of this study was to analyze the characteristics of oral-motor movements and facial mimic in patients with head and neck burns. METHODS: An observational descriptive cross-sectional study was conducted with patients who suffered burns to the head and neck and who were referred to the Division of Orofacial Myology of a public hospital for assessment and rehabilitation. Only patients presenting deep partial-thickness and full-thickness burns to areas of the face and neck were included in the study. Patients underwent clinical assessment that involved an oral-motor evaluation, mandibular range of movement assessment, and facial mimic assessment. Patients were divided into two groups: G1 - patients with deep partial-thickness burns; G2 - patients with full-thickness burns. RESULTS: Our final study sample comprised 40 patients: G1 with 19 individuals and G2 with 21 individuals. The overall scores obtained in the clinical assessment of oral-motor organs indicated that patients with both second- and third-degree burns presented deficits related to posture, position and mobility of the oral-motor organs. Considering facial mimic, groups significantly differed when performing voluntary facial movements. Patients also presented limited maximal incisor opening. Deficits were greater for individuals in G2 in all assessments. CONCLUSION: Patients with head and neck burns present significant deficits related to posture, position and mobility of the oral myofunctional structures, including facial movements. .

Tratamento da sequela de queimadura com uso de substituto dérmico aloplástico, avaliação clínica e histológica: estudo piloto / Clinical and histological evaluation of dermal regeneration in burn sequel with use of alloplastic dermal substitute: pilot stud

Introdução: O surgimento dos substitutos de regeneração dérmica nas duas últimas décadas permitiu um grande avanço no tratamento tanto das queimaduras agudas como das sequelas. No entanto, ainda há carência de informações sobre a relação entre os resultados clínicos e o que ocorre no tecido com cada tipo de matriz. Objetivo: Avaliar o aspecto histológico e correlacioná-lo aos resultados clínicos obtidos com o uso de dois tipos de substitutos dérmicos existentes no mercado, um deles mais fino e com uma lâmina de silicone (Integra®) e outro mais espesso e sem essa lâmina de silicone (Matriderm®). Método: Dez pacientes com sequelas de queimaduras foram tratados. Cada 5 pacientes receberam um desses dois tipos de matriz, ambos associados à terapia de pressão negativa. Após 19 dias, foi realizado um autoenxerto fino. Foram colhidas biópsias 12, 60 e 180 dias após o enxerto. Resultados: A análise histológica de ambos os substitutos mostrou o crescimento de tecido conjuntivo bem vascularizado sobre o leito cirúrgico destituído do tecido cicatricial original, com desenvolvimento adequado para recebimento do enxerto. Porém, houve diferenças quanto ao tempo de permanência no tecido, à integridade e à retração das matrizes: o substituto dérmico mais espesso apresentou maior retração tecidual, mas, também, maiores taxas de integração, e deixou de ser observado nos cortes histológicos mais precocemente em relação ao substituto fino com lâmina de silicone. Conclusão: O substituto dérmico de duas camadas (com lâmina de silicone) mostrou-se do ponto de vista clínico com menor retração ao longo de 6 meses, assim como com menor contagem de Vancouver. Do ponto de vista histológico, as diferenças foram apenas quanto à presença de matriz.

Introduction: The appearance of the dermal substitute regeneration over the last two decades has allowed large steps to be taken in the treatment of both acute burns and its sequels. However, there is still lack of information regarding the relationship between the clinical outcomes and what happens in the tissue with each kind of substitute. Objective: To evaluate the histological aspect and correlate it with the clinical results obtained using two kinds of dermal substitute available, one thinner and with a layer of silicone (Integra®) and one thicker and without silicone layers (Matriderm®). Methods: Ten patients with burn sequels were treated: 05 with Integra® and the others with Matriderm®, both associated to the therapy of negative pressure. After 19 days, a thin autograft was performed. After 12, 60 and 180 days from the grafting, biopsies were collected. Results: The histological analysis of both dermal substitutes has shown the growth of vascularized connective tissue where the scarred tissue was settled before, with the right development for receiving the graft. However, there were differences regarding the time it stayed on the tissue, the integrity and retraction of the dermal substitutes: the thicker dermal substitute has presented larger retraction of the tissue but, also, higher rates of integration and could no longer be observed in the histological cuts earlier than the thinner substitute with a silicon layer. Conclusion: Two layers dermal substitute (silicone sheet) proved from the clinical point of view with lower shrinkage over 6 months and less Vancouver count. From the histological point of view, the differences were only for the presence of the matrix.

Estudo comparativo entre pentoxifilina e triancinolona no tratamento das cicatrizes hipertróficas pós-queimadura quanto à remodelação do colágeno e das fibras do sistema elástico / Comparative study of pentoxifylline and triamcinolone in the treatment of post-burn hypertrophic scars on the collagen remodeling and elastic system fibers

Introdução: O tratamento das sequelas cicatriciais permanece um desafio na prática diária. Corticosteroides injetáveis são amplamente utilizados no combate a queloides e cicatrizes hipertróficas, mas substâncias como a pentoxifilina (PTF) também têm demonstrado eficácia clínica na modulação dessas cicatrizes. Objetivos: No presente estudo, propusemos a comparação dos efeitos da PTF e do corticosteroide triancinolona nas cicatrizes hipertróficas de pacientes vítimas de queimaduras por meio de análise histológica da organização das fibras que contêm colágeno e das fibras do sistema elástico. Métodos: Foram estudadas amostras de pele cicatricial de 10 pacientes, entre 20 e 40 anos, com história de queimaduras em tronco, com até 24 meses de evolução, não tratadas cirurgicamente. Cada paciente teve duas áreas cicatriciais tratadas, uma com Hexacetonido de Triancinolona 20 mg/ml e outra com Pentoxifilina 1 mg/ ml; tendo sido realizadas três aplicações intracicatriciais com intervalos mensais. Uma biópsia de cada área tratada foi colhida após 30 dias de cada aplicação. Resultados: Os resultados clínicos foram evidentes e semelhantes para as duas drogas: diminuição da espessura, do prurido, da hiperemia e da consistência da cicatriz. Não se observaram diferenças arquiteturais no tecido conjuntivo subepidérmico quando comparadas a cicatriz original com as cicatrizes após cada tipo de tratamento (grandes feixes de fibras colágenas em todas as direções, com ausência de fibras do sistema elástico). Estudos subsequentes envolvendo a análise da espessura total da cicatriz e o grau de vascularização/ inflamação presentes se fazem necessários na investigação da justificativa da eficácia clínica dos tratamentos. Conclusão: Concluímos que a PTF teve uma resposta clínica e morfológica similar à triancinolona nos casos tratados.

Introduction: The treatment of scarring sequelae remains challenge in daily practice. Injecting corticosteroids are widely used to combat keloids and hypertrophic scars, but substances such as pentoxifylline (PTF) have also demonstrated clinical efficacy in modulating these scars. Objectives: This study set out to compare the effects of TFP and corticosteroid triamcinolone in hypertrophic scars of burn victims by histological analysis of the organization of the fibers containing collagen and elastic system fibers. Methods: Scar skin samples from 10patients were studied between 20 and 40 years, with a history of burns on the trunk, up to 24 months of evolution, not surgically treated. Each patient had two treated scar areas, one with triamcinolone hexacetonide 20 mg/ml and the other with pentoxifylline 1 mg/ml; having been held three intracicatriciais applications at monthly intervals. A biopsy of each treated area was harvested after 30 days of each application. Results: The clinical results were evident and similar for the two drugs: thinning, itching, hyperemia and scar consistency. There were no differences in architectural subepidermal connective tissue when compared with the original scar scars after each treatment (large bundles of collagen fibers in all directions with no elastic system fibers). Subsequent studies involving the analysis of the total thickness of the scar and the extent of vascularization/inflammation gifts are needed to investigate the reasons of clinical efficacy of treatments. Conclusion: We conclude that TFP had a clinical and morphological response similar to triamcinolone in treated cases.

Abordagem cirúrgica no tratamento da displasia fibrosa craniofacial- experiência de 14 anos / Surgical approach to the treatment of craniofacial fibrous dysplasia - A 14-year experiencedysplasia - 14 years experience

INTRODUÇÃO: Dentre os tumores benignos do esqueleto craniofacial, a displasia fibrosa caracteriza-se pelo crescimento progressivo e acometimento de jovens, acarretando deformidade funcional e estética. Esse trabalho analisa aspectos clínicos e prognósticos de pacientes com essa patologia, submetidos a tratamento cirúrgico. MÉTODOS: Análise retrospectiva de 19 pacientes com displasia fibrosa craniofacial, acompanhados de janeiro de 1997 a dezembro de 2011, tratados com remodelamento ósseo e ressecção cirúrgica. Revisão da literatura sobre. RESULTADOS: A distribuição etária variou de 8 a 65 anos, com média de 21,75 anos. Dez pacientes (52,7%) eram do sexo feminino. A forma poliostótica predominou, com 15 casos (78,9%). Entre os ossos acometidos destacaram-se esfenóide, etmóide e frontal, nas formas poliostóticas; e maxila e zigoma, nas monostóticas. A principal queixa foi de assimetria da face. Um paciente evoluiu com diminuição de acuidade visual. O tratamento baseou-se na ressecção cirúrgica e reconstrução com enxerto, quando doença localizada, e no desgaste e remodelamento ósseo, em formas poliostóticas. Em apenas um caso (5,2%), com compressão de nervo óptico, foi necessário acesso intracraniano. Reabordagem cirúrgica, por crescimento tumoral, foi necessária em três pacientes. Como complicações, tivemos um caso de lagoftalmo e epicanto no pós-operatório de paciente tratado por cirurgia com acesso infraorbitário. Ausência de outras intercorrências no seguimento a curto e longo prazo. Os resultados de preservação de função e recuperação de contorno facial foram satisfatórios. CONCLUSÃO: Essa experiência, em concordância com a literatura, permite concluir que a cirurgia é eficaz na abordagem de casos selecionados de displasia fibrosa craniofacial.

INTRODUCTION: Fibrous dysplasia is benign tumor of the craniofacial skeleton that primarily affects young patients. It is characterized by the progressive growth of benign fibrous tumors with resulting functional and aesthetic deformities. This study assesses the clinical and prognostic features in patients with fibrous dysplasia who underwent surgical treatment at our institution. METHODS: Retrospective analysis of 19 patients with craniofacial fibrous dysplasia, treated between January 1997 and December 2011 with bone remodeling and surgical resection. We also review the literature regarding fibrous dysplasia. RESULTS: Patients ranged between 8-65 years old, with a mean age of 21.75 years. Ten patients (52.7%) were women. The polyostotic form was predominant and present in15 cases (78.9%). The sphenoid, ethmoid, and frontal bones were most commonly involved in the polyostotic form and the mandibular and zygomatic bones were most commonly involved in the monostotic form. The main complaint was asymmetry of the face. One patient developed decreased visual acuity. Treatment was based on surgical resection and graft reconstruction in the localized form of the disease, and bone abrasion and remodeling in the polyostotic form. Intracranial access was necessary in only one case (5.2%) where the optic nerve was compressed. Repeat surgical treatment due to recurrent tumor growth was necessary in three patients. The only complication occurred in a patient who developed lagophthalmos and epicanthus postoperatively after undergoing surgery using infraorbital access. No other complications occurred during short- and long-term follow-up. Functional preservation and facial contour recovery outcomes were satisfactory. CONCLUSION: Our experience, along with that of other investigators, demonstrates that surgery is effective in treating selected cases of craniofacial fibrous dysplasia.

Distracção osteogênica mandibular: experiência do INTO-RJ / Mandibular distraction osteogenesis: experience of the INTO-RJ

Introdução: O desenvolvimento das técnicas de distracção do esqueleto craniofacial representou um grande avanço na prática da cirurgia craniofacial. A distracção é uma técnica menos invasiva, mais rápida e com uma morbidade aparentemente menor comparada com as técnicas tradicionais de reconstrução craniofacial. No ano de 2013, o serviço de Cirurgia Crânio Maxilo Facial do INTO realizou uma série de casos de distracção mandibular. Este trabalho objetiva apresentar nossa experiência. Métodos: De janeiro a março de 2013, sete pacientes realizaram cirurgia de distracção mandibular. Todos os pacientes operados apresentavam hipoplasia mandibular uni ou bilateral em decorrência de anquilose de ATM ou microssomia craniofacial. Em alguns pacientes com anquilose de ATM foi realizada também a ressecção do bloco anquilótico no mesmo tempo da distracção. Resultados: No pós-operatório houve melhora de todas as funções estomatognáticas, ganho de peso, decanulação da paciente traqueostomizada e melhora na qualidade do sono. Houve melhora nos perfis faciais, as laterognatias foram amenizadas e a abertura oral aumentou na maioria dos pacientes. A abertura oral aumentou de maneira mais significativa naqueles pacientes onde a cirurgia de anquilose foi realizada em conjunto com a distracção. A complicação mais comum foi dor à ativação, relato de cinco pacientes (71%).Conclusão: A distracção osteogênica da mandíbula é uma boa alternativa para o tratamento das hipoplasias mandibulares, muitas vezes sendo a primeira indicação em algumas situações clínicas. Aparentemente tem morbidade menor do que as reconstruções clássicas de mandíbula e possui o bônus de alongar também os tecidos moles.

Introduction: The introduction of distraction of the craniofacial skeleton represented a great advancement in the practice of craniofacial surgery. Distraction is a less invasive technique that is faster and with an apparently lower morbidity than the traditional craniofacial reconstruction techniques. In 2013, the craniomaxillofacial surgery service of the Institute of Traumatology and Orthopaedics performed a series of mandibular distraction surgeries. In this article, we aim to present our experience. Methods: From January to March 2013, seven patients underwent mandibular distraction surgery. All patients exhibited unilateral or bilateral mandibular hypoplasia due to ankylosis of the temporomandibular joint (TMJ), or craniofacial microsomia. In some patients with ankylosis of the TMJ, resection of the anlylotic block was also performed concomitantly with the distraction. Results: Postoperative improvement was noted in all the stomatognathic functions: weight gain, decannulation of a tracheostomized patient, and improved quality of sleep. There was an improvement in facial profiles: the laterognathism was eased and the mouth opening increased in most patients. The mouth opening increased more significantly in patients in whom ankylosis surgery was done in conjunction with the distraction. The most common complication was pain upon distraction, reported by five patients (71%). Conclusion: Mandibular distraction osteogenesis is a good alternative for the treatment of mandibular hypoplasia, often being the first indication in some clinical situations. It apparently has a lower morbidity than the classic mandible reconstructions and has the added benefit of also lengthening the soft tissues.

Estado atual e perspectivas futuras da pesquisa em cirurgia craniofacial: revisão sistemática / Current state and future perspectives of craniofacial surgery research: systematic review

Medicina baseada em evidências é um termo cunhado nos anos 1980, no Canadá, sendo definido como o uso consciente, explícito e crítico da melhor evidência disponível para tomar decisões médicas sobre o cuidado individual de pacientes. Este estudo procurou estimar a viabilidade de prática da medicina baseada em evidências no exercício da cirurgia craniofacial moderna, após 44 anos que Paul Tessier marcou seu início, apresentando sua experiência inicial na área. Com o objetivo de identificar a melhor evidência disponível, buscas foram feitas em 5 temas centrais da área: fissura labial e/ou palatina, cirurgia ortognática, craniossinostoses, fraturas faciais e microssomia hemifacial. Para realização das pesquisas, foi utilizada a principal base de dados da medicina baseada em evidências, a Cochrane Library. Não foram identificadas revisões Cochrane para os temas: cirurgia ortognática, craniossinostoses e microssomia hemifacial. Também não foram encontradas revisões narrativas em nenhuma das buscas. Não foram encontradas revisões não-Cochrane para fraturas faciais e craniossinostose. O número de revisões resultante para cada tema se mostrou baixo. Foi encontrado maior número de ensaios com evidência científica clínica nos temas fraturas faciais e fissura labial e/ou palatina. Usando a principal base de dados da medicina baseada em evidências, não foi possível encontrar um número substancial de artigos na maioria dos temas. Desse modo, é preciso que uma menor confiança seja posta em estudos com baixos níveis de evidência, juntamente com maior esforço para suprir a necessidade de bons trabalhos que conduzam cientificamente a prática clínica.

The term "evidence-based medicine," first used in the 1980s in Canada, is defined as "the conscious, explicit, and critical use of the best available evidence to make medical decisions regarding the care of individual patients." This study sought to estimate the viability of evidence-based medicine in modern craniofacial surgery practice 44 years after Paul Tessier first started it by showcasing his initial experience in that area. With the goal of identifying the best available evidence, the research focused on 5 central topics in this field: cleft lip and/or palate, orthognathic surgery, craniosynostoses, facial fractures, and hemifacial microsomia. This study used the Cochrane Library, the main database of evidence-based medicine. No Cochrane reviews were found for orthognathic surgery, craniosynostoses, or hemifacial microsomia. Similarly, no narrative reviews were found during the searched. No non-Cochrane reviews were found for facial fractures or craniosynostosis. The resulting number of reviews for each topic was low. A higher number of studies with clinical scientific evidence were found regarding facial fractures and cleft lip and/or palate. It was difficult to find a substantial number of articles on most of these topics when the Cochrane Library was used. As such, less confidence must be placed on studies with low levels of evidence and greater efforts are needed to service the need for good studies, which may guide clinical practice scientifically.

Uso da estereofotogrametria nas deformidades craniofaciais: revisão sistemática / Use of stereophotogrammetry for evaluating craniofacial deformities: a systematic review

O desenvolvimento de modelos tridimensionais digitais da face foi uma das formas de contornar as limitações dos métodos tradicionais de avaliação de tecidos moles. Para tanto, o método com maior aplicabilidade clínica atualmente é a estereofotogrametria digital. Esta revisão sistemática objetiva abordar o uso dessa técnica em anormalidades craniofaciais, com foco em sua aplicação prática. Foram realizadas buscas sobre o tema nas bases de dados Medline, Cochrane Library, LILACS e SciELO. A partir de critérios de inclusão preestabelecidos, 19 artigos foram selecionados. Extraíram-se dados sobre: sistemas utilizados, ano de publicação, doenças abordadas, pontos de referência usados para cada doença, vantagens e desvantagens da estereofotogrametria por sistema utilizado e qualidade dos artigos. O sistema 3dMD® foi o equipamento empregado em 11 artigos. O ano de publicação mais frequente foi 2010, com 6 trabalhos. Doze estudos abordaram fissuras labiopalatinas e 17 trabalhos utilizaram pontos de referência antropométricos. O caráter não-invasivo, a rápida aquisição de imagens e a acurácia foram as vantagens referidas em 70% dos artigos que aplicaram o sistema 3dMD®. A desvantagem desse mesmo equipamento apontada com maior frequência foi o alto custo. Doze artigos possuíam bom nível de evidência científica. A estereofotogrametria digital é uma tecnologia capaz de aperfeiçoar o modo de avaliação dos tratamentos e quantificação das deformidades craniofaciais. Entretanto, há necessidade de realização de mais estudos com acompanhamento a longo prazo e associação de maior variedade de sistemas.

Three-dimensional digital models of the face were developed to circumvent the limitations of the traditional assessment of soft tissue. Currently, a method reported to have a high clinical applicability is digital stereophotogrammetry. This systematic review aims to address the use of this technique in evaluating craniofacial abnormalities, with a focus on its practical application. The subject was searched in the Medline, Cochrane Library, LILACS, and SciELO databases. From preestablished inclusion criteria, 19 articles were selected. The data extracted were as follows: systems used, year of publication, diseases addressed, reference points used for each disease, advantages and disadvantages of the stereophotogrammetry system used, and quality of articles. The 3dMD® system was used in 11 articles. The most common publication year was 2010, with 6 studies. Twelve studies addressed cleft lip and palate, and 17 studies used anthropometric landmarks. Noninvasiveness, fast image acquisition, and accuracy were the advantages mentioned in 70% of the articles that used the 3dMD® system. The most frequently mentioned disadvantage of such equipment was the high cost. Twelve items had good level of scientific evidence. Digital stereophotogrammetry is a technology aimed to improve the evaluation of treatments and quantification of craniofacial deformities. However, there is a need for more studies with long-term monitoring and on the association of a wider variety of systems.

Efeitos de diferentes pressões de aspiração do tecido adiposo na obtenção de células-tronco mesenquimais / Effects of different liposuction techniques on the isolation of mesenchymal stem cells", "_e": "n

INTRODUÇÃO: O enxerto de gordura nos últimos anos voltou a ter destaque como aliado dos cirurgiões plásticos no preenchimento de partes moles, no rejuvenescimento facial volumétrico, nos refinamentos de reconstruções mamárias e por ser rica fonte de células-tronco de comportamento mesenquimal (células-tronco adipoderivadas). Considerando que essas células têm importante papel na angiogênese e na diferenciação adipogênica, com impacto direto na sobrevivência dos enxertos de gordura, determinar parâmetros que otimizem a sua obtenção é imperativo. Nesse contexto, o objetivo deste trabalho é avaliar e comparar dois métodos de obtenção do tecido adiposo da região abdominal quanto ao número de células viáveis presentes na fração vásculo-estromal e analisar a expressão de marcadores de superfície. MÉTODO: Foram selecionadas 9 pacientes do sexo feminino submetidas a lipoaspiração. O tecido adiposo foi obtido da região abdominal infraumbilical. Da metade direita foram coletados 20 ml de gordura, empregando-se cânula acoplada a uma seringa, cujo êmbolo foi tracionado de 2 cc em 2 cc, gerando baixas pressões de aspiração (grupo manual). O mesmo processo foi repetido na metade esquerda, entretanto a cânula estava acoplada a um coletor intermediário estéril e esse a uma máquina de vácuo sob pressão negativa constante de 350 mmHg (grupo a vácuo). As amostras foram centrifugadas e a gordura da camada intermediária dos dois grupos foi submetida a contagem celular, estabelecimento de culturas e posterior imunofenotipagem. RESULTADOS: Este estudo demonstrou que, apesar de não haver diferença estatisticamente significativa, a obtenção da gordura da região abdominal empregando-se lipoaspirador com pressão negativa de 350 mmHg proporcionou maior número de células presentes na fração vásculo-estromal quando comparado à obtenção por meio de seringas de 10 ml, com baixas pressões de aspiração. CONCLUSÕES: O emprego de pressão negativa de 350 mmHg é seguro para a obtenção das células-tronco adipoderivadas e o rendimento celular entre os dois grupos não apresentou diferença estatisticamente significativa.

BACKGROUND: In recent years, fat grafts have become useful in plastic surgery. They are mainly used to fill soft tissues, refine breast reconstructions, and for volumetric facial rejuvenation. They are also a rich source of mesenchymal stem cells (i.e., adipose-derived stem cells [ADSCs]), which directly influence fat graft survival. Since ADSCs play an important role in angiogenesis and adipogenic differentiation, it is essential to optimize their isolation. Therefore, in this study, we evaluated and compared 2 procedures used to isolate viable cells from the stromal vascular fraction of abdominal adipose tissue and assess the expressions of surface markers. METHODS: We examined 9 female subjects who were scheduled to undergo liposuction. The adipose tissue was isolated from the abdominal infraumbilical region. Fat (20 mL) was collected from the right side by using a cannula attached to a syringe; the plunger was pulled back every 2 cm³ to create low-pressure suction (manual group). The same procedure was repeated on the left side, but the cannula was attached to a sterile and intermediate collector coupled to a vacuum pump that provided a constant negative pressure of 350 mmHg (pump group). The samples were centrifuged, and the adipocytes of the intermediate layer were counted, cultured, and immunophenotyped. RESULTS: The isolation of abdominal adipocytes with a pump providing a negative pressure of 350 mmHg yielded a higher concentration of cells in the stromal vascular fraction than that obtained using 10-mL syringes and low-pressure suction, although the difference was not significant. CONCLUSIONS: A negative pressure of 350 mmHg may be safely applied to isolate ADSCs. The cell yield did not indicate any statistically significant difference between the techniques.

Fraca pressão aérea intraoral na fala após correção cirúrgica da fissura palatina / The presence of low intraoral pressure in speech following surgical correction of cleft palate", "_e": "n

INTRODUÇÃO: Diversas alterações anatômicas e funcionais são observadas nos indivíduos portadores de fissuras labiopalatinas, dentre elas anormalidades estruturais da musculatura orofaríngea, que podem causar prejuízo da função velofaríngea e, consequentemente, de funções como sucção, deglutição e fala. O presente estudo teve por objetivo avaliar a presença de fraca pressão aérea intraoral na fala de indivíduos com fissura palatina submetidos a palatoplastia primária em tempo adequado e tardiamente, e comparar se o momento do procedimento cirúrgico pode acarretar maior ocorrência do distúrbio. A hipótese é de que os indivíduos submetidos a palatoplastia primária tardiamente apresentam maior ocorrência de fraca pressão aérea intraoral em comparação àqueles que realizaram a palatoplastia primária no momento adequado. MÉTODO: Participaram do estudo 37 indivíduos de ambos os sexos, com diagnóstico de fissura de palato associada ou não à fissura de lábio, divididos em dois grupos: 1) grupo precoce (GP), composto por 22 pacientes submetidos a palatoplastia primária até o 2º ano de vida; e 2) grupo tardio (GT), composto por 15 pacientes submetidos a palatoplastia primária tardiamente, após o período de aquisição dos sons da fala. Todos os participantes foram submetidos a rotina de avaliação fonoaudiológica com intervalo de, no mínimo, 3 meses de pós-operatório. Dentre os parâmetros avaliados encontra-se a análise da fraca pressão aérea intraoral, que foi a variável considerada para este estudo. RESULTADOS: A análise dos dados possibilitou observar maior frequência de fraca pressão aérea intraoral no GT (33%) em comparação ao GP (18%). Entretanto, tal diferença não foi estatisticamente significante (P = 0,44). CONCLUSÕES: A hipótese do estudo foi rejeitada. A presença de fraca pressão aérea intraoral foi observada na fala dos dois grupos estudados, não sendo a idade na ocasião da palatoplastia primária um fator determinante.

BACKGROUND: Several anatomical and functional changes are observed in individuals with cleft lip and palate, including structural abnormalities of the oropharyngeal muscles, which can cause loss of velopharyngeal function and other functions such as sucking, swallowing, and speaking. The present study aimed to evaluate the presence of weak intraoral air pressure in the speech of individuals with cleft palate who underwent primary palatoplasty at the appropriate time or at a late stage and assess whether surgical timing may lead to a higher occurrence of the disorder. We hypothesized that individuals who undergo belated primary palatoplasty show a higher occurrence of weak intraoral air pressure compared to those who undergo primary palatoplasty at the appropriate time. METHODS: This study included 37 patients of both sexes with a diagnosis of cleft palate, with or without cleft lip, who were divided into 2 groups: 1) early group (GP), consisting of 22 patients who underwent primary palatoplasty during the second year of life, and 2) the late group (GT), comprising 15 patients who underwent primary palatoplasty at a later stage, after acquiring speech sounds. All participants underwent routine clinical assessment with an interval of at least 3 months after surgery. Among the parameters evaluated, weak intraoral air pressure was an important variable considered in this study. RESULTS: Data analysis revealed a higher frequency of weak intraoral air pressure in the GT group (33%) as compared to the GP group (18%). However, this difference was not statistically significant (P = 0.44). CONCLUSIONS: The study hypothesis was rejected. The presence of weak intraoral air pressure was observed in the speech of both groups, and the study findings showed that the timing at which primary palatoplasty was performed is not an influencing factor.

Modified technique to increase nostril cross-sectional area after using rib and septal cartilage graft over alar nasal cartilages / Técnica modificada para aumentar a área seccional externa da narina após o uso de enxerto cartilaginoso de costela e septo sob as cartilagens alares nasais

PURPOSE: Describe a modified technique to increase nostril cross-sectional area using rib and septal cartilage graft over alar nasal cartilages. METHODS: A modified surgical technique was used to obtain, carve and insert cartilage grafts over alar nasal cartilages. This study used standardized pictures and measured 90 cadaveric nostril cross-sectional area using Autocad®; 30 were taken before any procedure and 60 were taken after grafts over lateral crura (30 using costal cartilage and 30 using septal cartilage). Statistical analysis were assessed using a model for repeated measures and ANOVA (Analysis of Variance) for the variable "area". RESULTS: There's statistical evidence that rib cartilage graft is more effective than septal cartilage graft. The mean area after the insertion of septal cartilage graft is smaller than the mean area under rib graft treatment (no confidence interval for mean difference contains the zero value and all P-values are below the significance level of 5%). CONCLUSIONS: The technique presented is applicable to increase nostril cross section area in cadavers. This modified technique revealed to enhance more nostril cross section area with costal cartilage graft over lateral crura rather than by septal graft.

OBJETIVO: Descrever uma técnica modificada para se aumentar a área seccional externa da narina com cartilagem septal e costal acima das cartilagens alares nasais. MÉTODOS: Utilizou-se uma técnica cirúrgica modificada para obter, esculpir e inserir enxertos de cartilagem sobre as cartilagens alares. Realizou-se fotos padronizadas e mensuração de 90 áreas seccionais externas de narina em cadáveres com Autocad®; 30 antes sem procedimento; 60 após a inclusão de enxertos sob a cruz lateral (30 usando cartilagem costal e 30 usando cartilagem septal). A análise estatística foi feita com um modelo de medidas repetidas e ANOVA para a variável "área" RESULTADOS: Existe evidência estatística de que o enxerto de cartilagem costal é mais efetivo que o enxerto de cartilagem septal. A área média após a inclusão do enxerto de septo é menor que a observada após a inclusão de enxerto de costela (intervalo de confiança para a diferença de médias não inclui o valor de zero e todos os valores de P são abaixo do nível significativo de 5%). CONCLUSÕES: A técnica descrita é aplicável em cadáveres para aumento da área seccional externa da narina. Esta técnica modificada revelou ser mais efetiva com o uso de cartilagem costal do que septal.